Lidmaatschap ontvanger certificaten (boven 18 jaar)

Als ontvanger van Hooibroekencertificaten moet je lid zijn van Energiek Heusden. Vul onderstaand formulier a.u.b. volledig in.

"Verplicht" geeft vereiste velden aan

Titel (mw/hr)Verplicht

VoorlettersVerplicht

VoornaamVerplicht

Tussenvoegsel

AchternaamVerplicht

Geboortedatum

StraatnaamVerplicht

HuisnummerVerplicht

Huisnummer toevoeging

PostcodeVerplicht

PlaatsVerplicht

TelefoonnummerVerplicht

E-mailadresVerplicht

IBAN nummerVerplicht

IBAN t.n.v.Verplicht

Toestemming incassoVerplicht

Ja, ik geef toestemming om tot opzegging de jaarlijkse contributie van mijn rekening te incasseren.

Liever geen incasso? Neem contact op met secretaris@energiekheusden.nl.

Accepteren schenking certificatenVerplicht

Ja, ik accepteer de schenking van de certificaten.

Akkoord ParticipatievoorwaardenVerplicht

Ja, ik ben akkoord met de Participatievoorwaarden.

Kennisname InformatiedocumentVerplicht

Ja, ik heb kennisgenomen van het Informatiedocument.

Toestemming privacybeleidVerplicht

Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid (je gegevens verwerken we conform AVG).

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Groepen: Nieuwsbrief en Nieuwe leden